Cobertura sanitaria universal: una perspectiva del trabajador en empleo informal

La atención sanitaria es un tema candente en todo el mundo. La Cobertura sanitaria universal (CSU) se ha convertido en un estandarte para los movimientos mundiales por la salud. Ha sido adoptado por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud como un objetivo fundamental, y está incluido dentro del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.8 de las Naciones Unidas. La creciente inclusión de la necesidad de CSU en plataformas globales clave ha supuesto un cambio importante, pero todavía hay muchas lagunas en la comprensión de la realidad de las trabajadoras y los trabajadores en empleo informal en este debate.

Por un lado, se considera el CSU como una prestación universal de protección social, definida como un derecho ciudadano o un derecho humano, y no como un asunto relacionado con el empleo. Los trabajadores tienden a ser considerados un “grupo especial”, dentro del cual los trabajadores en empleo informal son considerados vulnerables. Por otra parte, solo se pone la vista en estos trabajadores cuando se buscan formas de incluir a aquellas personas con relaciones de empleo atípicas en los sistemas de seguro de salud contributivos, al asumirse que la asistencia sanitaria es algo que se debe pagar.

Lo que realmente se necesita es reflexionar sobre estas dos posiciones con la vista puesta en las realidades del trabajo informal. En la reciente Conferencia de Investigación en el 20 aniversario de WIEGO, Marty Chen, coordinadora internacional, argumentó que la organización “no defiende que los trabajadores en empleo informal... sean integrados en los sistemas y modelos convencionales, sino más bien, que estos sistemas sean modificados y adaptados para reflejar las realidades de la informalidad”. En lugar de mirar a los trabajadores en empleo informal a través de los debates sobre CSU (como se hace comúnmente), en este post tratamos de darle la vuelta, y mirar a la cobertura universal de salud desde la perspectiva de los trabajadores en empleo informal, centrándonos en la financiación, la prestación de servicios de salud y la importancia de la salud preventiva.

Financiación de la salud para apoyar a los trabajadores en empleo informal

Una de las áreas más disputadas alrededor de la CSU es la pregunta de cómo los países más pobres pueden financiar sistemas de atención sanitaria de calidad que resultan costosos. En muchos países se han instituido sistemas contributivos de cobertura sanitaria (por ejemplo en Ghana, Kenia y Vietnam), donde los trabajadores en empleo formal cotizan obligatoriamente a través de impuestos sobre los salarios, que incluyen una contribución de los empleadores. Sin embargo, los trabajadores en empleo informal autoempleados, tienen que costearlo por su cuenta, a pesar de ser generalmente más pobres que sus homólogos de la economía formal.

Como resultado, los mismos sistemas no son capaces de alcanzar sus objetivos "universales". La investigación realizada por Oxfam ha mostrado cómo de injustos son estos esquemas, concluyendo que sufren de bajas tasas de cobertura (registro), selección adversa, inadecuada puesta en común de riesgos (pooling) y la exclusión de los trabajadores más pobres. Los sistemas de salud que son gratuitos en el punto de acceso y dependen del financiamiento público, que se puede sufragar a través de impuestos generales, son más capaces de proporcionar a los trabajadores por cuenta propia en empleo informal servicios de salud accesibles. Tailandia, por ejemplo, proporciona asistencia sanitaria justa y accesible sin necesidad de trasladar los costos adicionales a los trabajadores en empleo informal que suelen estar exentos al estar por debajo del umbral impositivo y que ya están contribuyendo sustancialmente a las arcas del gobierno a través de varias tasas, tributos y licencias.

Sin embargo, una comprensión más profunda del financiamiento de la salud para la economía informal necesita un matiz adicional. Más de la mitad de la fuerza laboral en el mundo trabaja por cuenta propia, pero también hay muchos trabajadores con relaciones laborales opacas o deliberadamente ocultas. La revisión de la Clasificación Internacional de la Situación en el Empleo de la Organización Internacional del Trabajo para incluir la condición de “trabajador dependiente” significara que más trabajadores en empleo informal podrán salir de la categoría de trabajo por cuenta propia y pasar a una categoría con relaciones de empleo más claras con los propietarios del capital. Por ejemplo, ciertos trabajadores a domicilio que trabajan en una cadena de suministro pueden clasificarse como trabajadores dependientes, en lugar de como trabajadores por cuenta propia. Este cambio en la clasificación puede tener implicaciones reales sobre a quién se debe responsabilizar de la provisión de protecciones para los trabajadores.

Es importante que estos avances en la esfera del empleo no sean ignorados. Financiar la salud es una batalla que puede combatirse en múltiples frentes, y un compromiso con el universalismo no debe significar que los empleadores/propietarios del capital estén "liberados", particularmente en países donde el trabajo asalariado informal representa una mayor proporción del empleo informal. Utilizar contribuciones directas de los empleadores y los dueños del capital hacia la salud y las protecciones sociales, que hasta ahora han eludido (o lo están intentando), puede contribuir al bienestar de los trabajadores y puede ser una forma adicional de expandir los recursos públicos para la salud, además del trabajo que se realiza para aumentar los ingresos públicos a través de impuestos generales y justicia tributaria.

Servicios de salud que satisfagan las necesidades de los trabajadores en empleo informal

Si bien es importante que la CSU sea financieramente viable, también es necesario reconocer que la prestación de los servicios de salud adecuados es fundamental. La mayoría de los adultos son trabajadores, y en el mundo en desarrollo, la mayoría de los trabajadores son trabajadores en empleo informal. Estos trabajadores no son una categoría residual o "especial" de ciudadano: son la norma. Sin embargo, muchos servicios sociales, incluidos los servicios de salud, no están diseñados pensando en las necesidades de las personas trabajadoras y particularmente aquellas que no tienen protecciones laborales tales como licencia por enfermedad.

En un blog anterior, señalamos las barreras específicas para el acceso a los servicios de salud que afrontan los trabajadores en empleo informal, incluyendo el registro vinculado al hogar en vez de y/o además del lugar de trabajo, los horarios inconvenientes, y la pérdida de ingresos que les supone a los trabajadores el no poder acceder a los servicios de salud con prontitud. Los servicios de salud que no están diseñados en torno a la vida de los y las trabajadoras transfieren los riesgos y costos a aquellos que ya tienen problemas financieros. Por ejemplo, los trabajadores en empleo pueden buscar atención médica privada costosa para regresar al trabajo más rápidamente, o pueden retrasar la búsqueda de tratamiento para las afecciones de salud hasta que su estado de salud se haya deteriorado hasta tal punto que no puedan trabajar. Si la CSU pretende incluir a los trabajadores en empleo informal, deben abordarse las barreras que hacen que la atención médica asequible sea inaccesible para ellos.

Salud preventiva para evitar la pobreza extrema de los trabajadores pobres

Los sistemas de salud suelen estar orientados hacia la medicina curativa, pero para los trabajadores en empleo informal (como para todos los ciudadanos) no solo es importante la cura, sino también la prevención de la mala salud. Los trabajadores en empleo informal no tienen acceso a licencia por enfermedad y pierden ingresos cuando no pueden trabajar. El Estudio de monitoreo de la economía informal de WIEGO en diez ciudades de todo el mundo descubrió que la enfermedad era una de las principales causas de días perdidos de trabajo para los trabajadores en empleo informal. La mayoría de los trabajadores entrevistados informaron que cuando no podían trabajar, no podían obtener ningún ingreso.

La prevención de la mala salud es también una batalla que debe librarse en múltiples frentes relacionados con las identidades intercruzadas de los trabajadores en empleo informal, como trabajadores –muchos de los cuales son mujeres y miembros de comunidades marginadas–. Como trabajadores, están expuestos a peligros para la salud en sus lugares de trabajo, que son poco convencionales e inseguros (como los bordes de las carreteras y los vertederos). Esto significa que la salud y seguridad ocupacional es un componente importante de la prevención. Asiye eTafuleni en Durban, Sudáfrica, ha realizado un trabajo pionero en la promoción de la salud y la seguridad ocupacional en los espacios públicos urbanos. Los trabajadores en empleo informal laboran durante largas horas soportando un alto estrés, lo que les predispone a sufrir enfermedades no transmisibles, como la hipertensión y la diabetes. Esto significa que la batalla para mejorar los ingresos y las condiciones de trabajo debe ser vista como parte de la lucha por una mejor salud. Los servicios de salud sexual, materna y reproductiva deben considerar que muchas mujeres pobres son tanto trabajadoras como madres, y se necesitan intervenciones que aborden los determinantes sociales de la salud en las comunidades marginalizadas donde viven los trabajadores en empleo informal.

Avanzando hacia una CSU para los trabajadores en empleo informal

Hacer un sistema de CSU inclusivo es viable con una visión colaborativa. En su discurso ante el Instituto de Medicina en 2014, Mirai Chatterjee, directora del departamento de Seguridad Social de SEWA (Asociación de mujeres autoempleadas de la India), hizo hincapié en la importancia de las alianzas entre los formuladores de políticas, los investigadores, las organizaciones de trabajadores en empleo informal y las alianzas dentro de la sociedad civil para adoptar una visión de la cobertura sanitaria universal que incluya a los trabajadores en empleo informal. Estas alianzas serán esenciales para lograr el cambio de políticas necesario.

Al mismo tiempo, las organizaciones de trabajadores en empleo informal están avanzando para demostrar, en términos prácticos, lo que podría ser la CSU para los trabajadores en empleo informal. A través de sus Shakti Kendras (Centros de empoderamiento de las trabajadoras), SEWA está brindando servicios de salud, incluidos servicios de salud ocupacional, a las trabajadoras y, lo que es más importante, cerca de sus lugares de trabajo. HomeNet Tailandia trabaja activamente para garantizar que no se olvide la salud y la seguridad ocupacional dentro del sistema de salud tailandés.

Aunque a una escala relativamente pequeña, este tipo de iniciativas son cruciales para ayudar a los trabajadores en empleo informal a redefinir los límites de lo posible. Lo que se necesita ahora es garantizar que las autoridades sanitarias nacionales e internacionales estén observando y aprendiendo de lo que están haciendo los trabajadores en empleo informal. Iniciativas como estas tienen el potencial de hacer frente a la devastación económica y social resultado del alto costo de la provisión de salud, que es demasiado inaccesible y está demasiado centrada en la curación a expensas de la prevención.

Primer foto: Jonathan Togovnik/Getty Images Reportage

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